特殊(定)病种认定业务

来源:中山市人力资源和社会保障局 发布时间:2017-07-14

★、政策依据:

   (1)《印发中山市社会医疗保险特定病种和特殊病种门诊费用报销管理办法的通知》(中人社〔2010〕22号)

   (2)《关于调整我市社会医疗保险有关待遇的通知》(中府办〔2011〕55号)

   (3)《关于调整我市社会医疗保险有关待遇的通知》(中府办〔2012〕42号)


★、办理条件:

    患有以下疾病且达到认定标准的,基本医疗保险办保人可申请特定病种医保待遇;补充医疗保险参保人可申请特殊病种医保待遇。

   一、特定病种范围

  (1)慢性肾功能衰竭尿毒症(限透析治疗)

  (2)肾移植术后

  (3)骨髓移植术后

  (4)肝移植术后

  (5)血友病

  (6)各类恶性肿瘤(放疗、化疗)
  (7)艾滋病
  (8)H7N9禽流感

 

  二、特殊病种范围:

  (1)各类恶性肿瘤

  (2)慢性肾功能衰竭(非透析治疗)

  (3)慢性阻塞性肺气肿并肺原性心脏病

  (4)高血压病二期(含二期)以上

  (5)冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)

  (6)糖尿病

  (7)系统性红斑狼疮

  (8)帕金森氏综合征

  (9)精神分裂症

  (10)再生障碍性贫血

  (11)慢性心功能衰竭(心功能II级以上)

  (12)肝硬化(失代偿期)

  (13)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期)

  (14)类风湿性关节炎

  (15)珠蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血)

  (16)癫痫

  (17)脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)

  (18)多发性硬化

  (19)重症肌无力

  (20)强直性脊柱炎

  (21)肾病综合征

  (22)丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)


★、所需材料:
●所需资料

   (1)由医院的特殊或特定病种责任医生填写,经医务科审批、盖章的《中山市社会医疗保险特殊、特定病种审核认定书》(原件);

   (2)有关支持申请认定该病种诊断的检查、检验报告单(原件或复印件);

   (3)近期门诊病历(原件及复印件);

   (4)曾住院的提供疾病诊断证明书、手术记录、出院记录及相关医学资料(原件或复印件)。

   (5)个人社保卡或身份证(原件)。



★、办理程序:

 

 

 

   (1)参保人到定点医疗机构的责任医生处填写《中山市社会医疗保险特殊、特定病种审核认定书》,医院医务科审核确认并盖章,备齐相关材料;

   (2)提交所需材料到已开通联网登记医院的医保部门登记或社保局医保科前台审核
   (3)符合认定标准的,给予登记备案,发给《中山市补充医疗保险特殊病种门诊
受理回执》、《中山市基本医疗保险特定病种门诊专用病历》或《中山市补充医疗保险丙肝(限聚乙二醇干扰素治疗)特殊病种门诊专用病历》。自核定之日起享受补充医疗保险特殊病种门诊统筹待遇或基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销待遇。

★、办理时间:

正常办公时间:周一至周五,早上8:30-12:00;下午14:30-17:30

         工作日受理,受理后3个工作日办结
★、注意事项:

(1)现已开通联网登记的医院有中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院、中山市小榄人民医院、中山市陈星海医院以及中山市黄圃人民医院。

(2)既参加了基本医疗保险又参加了补充医疗保险的参保人符合病种认定标准的,可同时申请特定病种和特殊病种医保待遇

(3)对难以判断是否符合认定条件或异地定居(工作)人员的,可提供相关资料给市社会保险基金管理局,由市社会保险基金管理局组织相关医疗专家界定,于接到完整申报资料后2个月内给予答复

(4)特殊或特定病种责任医生由医院上报后,在市社会保险基金管理局备案, 特殊或特定病种的认定标准是享受医保待遇的准入条件,不等同于疾病的诊断标准。

(5)经特定病种或特殊病种登记备案后,参保人到定点医疗机构就医,应携带本人社会保障卡和门诊专用病历(或受理回执),由主诊医生如实记录病情及检查、治疗、用药等诊疗情况。

(6)特殊或特定病种修改和续审不能在医院联网登记,需持有关资料到前台办理。

(7)每年4-6月为特殊或特定病种的复审时间,如需复审的人员没有在指定时间进行续审登记,则下一社保年度起(7月1日)停止发放相关待遇,直至成功办理续审登记。


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